Radyoaktif iyot tedavisi, diferansiye tiroid kanseri olan hastalarda aşağıdaki durumlarda endikedir:
Bu tedavi, radyoaktif iyot adı verilen bir maddenin verilmesini içerir. Radyoaktif iyot, tiroid hücreleri tarafından emilir ve bu da hücrelerin yok olmasına neden olur.
Radyoaktif iyot tedavisi, diferansiye tiroid kanserinin tedavisinde etkili bir yöntemdir. Bu tedavi, hastaların yaşam süresini uzatabilir ve yaşam kalitesini iyileştirebilir.
Teranostik, tıp dünyasında yeni gelişmekte olan bir alandır. Tümöre özgül bir ilaç ile görüntüleme yaparak saptanan tümör ve metastazlarının, nereye gideceği, ne kadar gideceği ve hastalıklı dokuyu etkileme gücü önceden bilinen yine özgül bir ilaç ile tedavi edilebildiği bir yaklaşımdır. Bu yaklaşım, geleneksel tıptan kişiye özgü çağdaş tıp uygulamalarına geçiş yapılmasını sağlamaktadır.
Diferansiye tiroid kanserinde; bir yandan tanısal amaçla düşük doz radyoaktif iyot (I-131 veya I-123) ile tümöral dokuların yüksek duyarlılık ve özgüllükte görüntülenebilmesi, diğer yandan da yüksek doz radyoaktif iyot (I-131) ile bu tümöral dokuların özgül ve hedefe yönelik tedavisi, teranostik uygulamalar için bilinen en eski örnektir.
Radyoaktif iyot tedavisi, tiroid bezinin, tiroid kanseri hücreleri de dahil olmak üzere, tüm tiroid hücrelerini yok etmek için kullanılan bir yöntemdir. Radyoaktif iyot, tiroid hücreleri tarafından normal iyot gibi alınır ve bu hücrelerde depolanır. Radyoaktif iyot, tiroid hücrelerine zarar vererek bunların ölmesine neden olur.
Radyoaktif iyot tedavisi, tiroid kanseri ameliyatından sonra, kanserin tekrarlamasını önlemek için kullanılır. Ayrıca, tiroid kanseri ilaç tedavisine cevap vermeyen hastalarda da kullanılabilir.
Radyoaktif iyot tedavisi, hastanede ayaktan olarak uygulanır. Tedaviden önce, hastanın tiroid hormonu seviyesi düşürülür. Bu, radyoaktif iyotun tiroid hücrelerine daha fazla tutulmasını sağlar.
Radyoaktif iyot, ağızdan tablet şeklinde veya damardan enjeksiyon şeklinde verilir. Tedaviden sonra, hasta 24 saat boyunca hastanede gözlem altında tutulur. Bu süre içinde, hastanın radyoaktif iyot yayma potansiyeli değerlendirilir.
Radyoaktif iyot tedavisi, tiroid kanserinin tekrarlamasını önlemede oldukça etkilidir. Ayrıca, tiroid kanseri ilaç tedavisine cevap vermeyen hastalarda da faydalı olabilir.
Radyoaktif iyot tedavisinin sonuçları, hastalığın evresine ve hastanın yaşına göre değişebilir. Genel olarak, radyoaktif iyot tedavisi, tiroid kanseri hastalarının yaşam süresini uzatır ve sağ kalım oranlarını iyileştirir.
Radyoaktif iyot (I-131 veya radyoiyot olarak da bilinir), diferansiye tiroid kanseri olan bireylerde kullanılan bir tedavi yöntemidir. Özellikle total veya totale yakın tiroidektomi sonrasında, cerrahi müdahale sonucu geride kalan normal tiroid dokusunun temizlenmesi, subklinik mikroskobik hastalığın adjuvan tedavisi ve makroskobik rezidüel/nüks veya metastatik hastalığın tedavisi için önerilir.
Ameliyattan birkaç hafta sonra uygulanarak cerrahi sonrası tiroid kanseri hücrelerini veya normal tiroid dokusunu ortadan kaldırmayı amaçlar. Bu uygulama aynı zamanda vücudun diğer nüfus etme ihtimali olan tiroid kanseri hücrelerinin eliminasyonunu hedefler. Normal tiroid dokusu kalıntılarının temizlenmesi, olması muhtemel nüks hastalığın izlenebilmesini kolaylaştırabilir. Ek olarak, radyoaktif iyot ablasyonunun, kanserin boynumuzda veya vücudun diğer bölgelerine yayıldığı durumlarda sağ kalım oranlarını artırıcı bir etkisi olduğu bilinmektedir.
Amerikan Tiroid Birliği (ATA) risk sınıflama sistemi ve AJCC/TNM evreleme sistemine göre cerrahi sonrası güncel radyoaktif iyot (RAİ) ablasyon tedavisi önerileri şu şekildedir:
ATA risk eveleme | Tanım | RAİ ablasyon endikasyonu |
ATA düşük risk T1a N0, Nx M0, Mx | Tümör boyutu ≤1 cm (tek odak veya multifokal) | Yok |
ATA düşük risk T1b, T2 N0, Nx M0, Mx | Tümör boyutu >1-4 cm | Düşünülebilir. Rutin değil, agresif histolojisi veya vasküler invazyonu olan hastalar için düşünülebilir. |
ATA düşük ila orta risk T3 N0, Nx M0, Mx | Tümör boyutu >4 cm | Genellikle tercih edilir. |
ATA düşük ila orta risk T3 N0, Nx M0, Mx | Mikroskobik ekstratiroidal yayılım, herhangi tümör boyutunda | Genellikle tercih edilir. |
ATA düşük ila orta risk T1-3 N1a M0, Mx | Santral servikal kompartman lenf nodu metastazı | Genellikle tercih edilir. |
ATA düşük ila orta risk T1-3 N1b M0, Mx | Lateral servikal kompartman veya mediastinal servikal lenf nodu metastazı | Genellikle tercih edilir. |
ATA yüksek risk T4 Herhangi N Herhangi M | Geniş ekstratiroidal yayılım, herhangi tümör boyutunda | Evet |
ATA yüksek risk M1 Herhangi T Herhangi N | Uzak metastaz | Evet |
Düşük Risk | Lokal veya uzak metastaz yok. Makroskopik tümörün tamamı çıkartılmış. Çevre doku ve yapılara tümör invazyon yok. Agresif tümör histolojisi yok (tall cell varyant, hobnail varyant, kolumnar hücreli karsinom gibi). RAİ verilmiş ise tedavi sonrası taramada tiroid yatağı dışında tutulum yok. Vasküler invazyon yok. Klinik olarak N0 veya ≤5 patolojik N1 mikrometastazlar ( en büyük çapı <0.2cm) İntratiroidal, enkapsüle folliküler varyant papiller tiroid kanseri İntratiroidal, iyi diferansiye folliküler tiroid kanseri, kapsül invazyonlu ve vasküler invazyon olmaksızın veya minimal vasküler invazyon ile (<4 odak) İntratiroidal papiller mikrokarsinom, tek veya multifokal, V600E BRAF mutasyonu (biliniyorsa) |
Orta Risk | Peritiroidal yumuşak dokulara mikroskopik tümör invazyonu Vasküler invazyon olan PTK RAİ tedavisi sonrası ilk tüm vücut iyot taramasında tiroid yatağı dışında boyunda tutulum Agresif tümör histolojisi (tall cell varyant, hobnail varyant, kolumnar hücreli karsinom gibi) Klinik olarak N1 veya en büyük çapı <3cm olan >5 patolojik N1 İntiroidal papiller tiroid kanseri, primer tümör 1-4cm, V600E BRAF mutasyonu (biliniyorsa) Multifokal pailler mikrokarsinom, tiroid dışına yayılım ve V600E BRAF mutasyonu (biliniyorsa) |
Yüksek Risk | Peritiroidal yumuşak dokulara makroskopik tümör invazyonu (geniş ekstratiroidal yayılım) İnkomplet tümör rezeksiyonu Uzak metastaz Uzak metastaz düşündüren, postoperatif serum Tg yüksekliği Herhangi birinde en büyük çapı >3cm olan patolojik N1 metastatik lenf nodu Yaygın vasküler invazyon gösteren folliküler tiroid kanseri (>4 odak) |
Kanser dokusu ameliyat yaparak yok edilecek bir forma sahipse genellikle cerrahi işlem ilk tercihtir. Radyoaktif iyot tedavisi, tek başına veya ameliyatla birlikte kullanılabilir. Kanser odağı radyoaktif iyot taramasında kayda değer tutulum göstermezken, MR veya 18F-FDG-PET taraması gibi diğer görüntülemelerde saptanıyorsa, radyoaktif iyota refrakter diferansiye tiroid kanseri varlığından şüphelenilmelidir.
• Metastatik doku, radyoaktif iyotu hiçbir şekilde emmez (ilk tanıda yapılan tüm vücut sintigrafisinde tiroid bölgesi dışında yayılım gözlenmemesi).
• Daha önce radyoaktif iyota duyarlılık gösteren hastalık belirtilerine rağmen, tümör dokusunun radyoaktif iyot absorbe etme yeteneğini yitirmesi (kalıcı iyot kontaminasyonu olmaması durumunda).
• Bazı lezyonların radyoaktif iyotu absorbe edebilirken, diğerlerinin bu yeteneğe sahip olmaması.
• Metastatik hastalığın önemli miktarda radyoaktif iyot absorbe etmesine rağmen ilerleme kaydetmesi. Radyoaktif iyota dirençli diferansiye tiroid kanseri olan hastalarda, lokal tedaviler olarak termal ablasyon veya stereotaktik radyoterapi gibi yöntemler uygulanabilir. Ayrıca, sistemik tedavilerde kinaz inhibitörleri kullanılabilir. Sitotoksik kemoterapiler ise diğer yöntemlerle kontrol edilemeyen durumlarda düşünülebilir.
Radyoaktif iyot tedavisi gebelik durumunda uygulanamaz. Emziren annelerde ise emzirme bırakılmalıdır. Hemodiyaliz hastalarına radyoaktif iyot tedavisi yöntemi uygulanabilir. İyot alerjisi bulunan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi uygulanması mümkün kılınmıştır. Böbrek yetmezliği ile mücadele eden hastalarda rhTSH dozu %50 veya daha fazla azaltılabilir. Kadın ve erkek hastaların tedaviden sonra en az 6 ay süresince partnerleriyle birlikte etkin korunma yöntemlerini kullanmaları ve hamile kalmamaları önerilir.
Erken Yan Etkileri | Öneri/Açıklama |
Boyun bölgesinde yanma hissi veya hassasiyet | Ablasyonda; cerrahi sonrası rezidüel tiroid dokusu miktarı ile ilişkilidir. Steroid veya NSAİ ilaçlar kullanılabilir. |
Oral mukozit ve beraberinde küçük ağrılı ülserler | 4-7 gün boyunca, uyanıkken her 3-4 saatte bir yumuşak diş fırçası ile tüm oral mukozanın hafifçe fırçalanmasıyla bu durum sıklıkla önlenebilir. Buna, tedaviden sonraki ilk 4 gün boyunca, geceleri her 3 saatte bir uygulama da eklenebilir. |
Mide bulantısı (ve nadiren kusma) | -5-HT3 antagonistleri (örn. ondansetron, granisetron, her 8-12 saatte bir) -Deksametazon ( her 8-12 saatte bir) |
Tükürük bezlerinde şişme ve hassasiyet | -Yüksek düzeyde hidrasyon, yaklaşık 1 hafta boyunca günlük 2,5-3 L sıvı (süt hariç) tüketilir. -Sialagoglar (örn. şekersiz sakız/şeker, pilokarpin ve askorbik asit) ile tükürük akış hızını artırma. RAI uygulamasından 2 saat sonra başlayarak 4 gün boyunca tüm uyanık saatlerde ve tedaviden sonra 4 gece boyunca her 3 saatte bir. -Deksametazon (her 8-12 saatte bir) -Amifostin |
Tat duyusunda azalma ya da değişiklik | Genellikle geçici |
Gözyaşı üretiminde azalma |
|
Kanda, akyuvar ve trombosit sayısında geçici azalma | Yüksek doz RAI dozlarında (150-200 mCi) görülebilir. Bununla birlikte tedavi öncesi normal kan sayımı ve normal renal fonksiyonu bulunan hastalarda görülmesi beklenmemektedir. |
rhTSH’nin neden olduğu; kemik (ağrı), beyin veya omurilik (nörolojik semptomlar) veya akciğer (dispne) metastazlarında ödem | Nadirdir. |
Geç Yan Etkileri | Öneri/Açıklama |
Erkeklerde fertilite | Artmış FSH düzeyi ve azalmış spermatogeneze bağlı geçici infertilite, yüksek RAI tedavi dozlarında görülebilir. Uygulanan tekrar tedaviler ile alınan kümülatif dozun 200-300 mCi’yi aştığı durumlarda ise kalıcı infertilite gelişebilir. Yüksek doz RAİ tedavisinden önce sperm dondurma düşünülebilir. Testislerin aldığı radyasyon dozu sık idrara çıkma ile azaltılabilir. |
Kadınlarda fertilite | RAI tedavisi ile kadın fertilitesinde bozulma veya düşük yapma riski artışı gözlenmemiştir. |
Ağız kuruluğu (kserostomi) |
|
|
|
Tat değişikliği (disguzi) |
|
Tükürük bezi taşı (sialolitiazis) |
|
Diş çürümesi |
|
Göz kuruluğu (kseroftalmi) veya epifora |
|
Sekonder malignite gelişimi | Yüksek doz RAİ uygulaması sonrası çok nadir (<%1) görülebilen bir durumdur. Bildirilen olgular genellikle birden çok RAİ tedavisi uygulanmış hastalardır. Bu ihtimalin tiroid kanserinin getireceği risklerin yanında ihmal edilebilir olduğu bilgisi unutulmamalıdır. |
Radyoaktif iyot tedavisi, tiroid kanseri tedavisinde kullanılan etkili bir yöntemdir. Bu tedavinin etkinliğini artırmak için, tedaviden önce hastanın uygun şekilde hazırlanması gerekir.
Hasta Hazırlığı
Radyoaktif iyot tedavisi öncesi hastanın tiroid ile ilgili tıbbi öyküsü, ameliyat/patoloji raporları ve önceki görüntülemeleri, daha önce uygulanmış radyoaktif iyot tedavi dozları gözden geçirilerek fizik muayene yapılır. Ayrıca, aşağıdaki kan testleri yaptırılır:
Tiroid Hormonu Kullanımının Kesilmesi
Radyoaktif iyot tedavisinin maksimum etkiyi gösterebilmesinde kan TSH düzeyinin yüksek seviyede olması çok önemlidir. TSH hem sağlıklı tiroid dokusunda hem de tiroid kanseri hücrelerinde radyoaktif iyotun tutulumunu artırmaktadır. Radyoiyot tedavisi öncesi bu hormon seviyesini yükseltmenin birkaç yolu vardır:
Rekombinant TSH (rhTSH) kullanımı:
Tiroid hormonu kullanımının kesilmesinin alternatifi olan rhTSH (Thyrogen), 24 saat arayla iki doz şeklinde, kalça kasına intramüsküler enjeksiyonla uygulanır. Son rhTSH enjeksiyonundan 24 saat sonra da radyoaktif iyot, oral yolla uygulanır. Rekombinant TSH uygulandığı durumlarda tanısal serum tiroglobulin (Tg) ölçümü son rhTSH enjeksiyonundan 72 saat sonra yapılmalıdır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, rhTSH dozu %50 veya daha fazla azaltılabilir.
Yiyecek ve İçecek
Radyoaktif iyot tedavisinin etkinliğini azaltabileceğinden, tedaviden önce ve sonra iyot içeren besinlerin ve ilaçların tüketimi kısıtlanmalıdır. Bu besinler ve ilaçlar şunlardır:
Tedaviden Sonra
Radyoaktif iyot tedavisinden sonra, radyoaktif iyot salgılamasını önlemek için hastanın birkaç gün izole edilmesi gerekir. Bu süre zarfında, hastanın aşağıdakilere dikkat etmesi gerekir:
Radyoaktif iyot tedavisine başlamadan önce önemli bir beslenme düzeni bulunmaktadır. Bu beslenme düzeni, tedavinin başlamasından 2 hafta önce başlayan ve tedavi sürecinin ardından 1-2 gün devam eden düşük iyot içeren bir programı kapsar. Bu beslenme düzeni, radyoaktif iyot tedavisinin hastanın vücudundaki olumlu etkilerini artırmaya yönelik olarak uygulanmaktadır.
Radyoaktit İyot Alımını Engelleyen İlaçlar ;
İlaçlar | Önerilen kesilme süresi |
Tiyonamid ilaçları (örn. propiltiyourasil, metimazol, karbimazol) | 3 gün |
İyot içeren multivitaminler | 7-10 gün |
Doğal/sentetik tiroid hormonları, triiyodotironin (LT3, Tiromel) için | 10-14 gün, |
Doğal/sentetik tiroid hormonları, tiroksin (LT4, Levotiron, Tefor, Euthyrox, Bitiron) için | 3-4 hafta |
Kelp, agar, karagenan, Lugol çözeltisi | 2-3 hafta, iyot içeriğine bağlı olarak |
Potasyum iyodürün satüre solüsyonu | 2-3 hafta |
Topikal iyot (örn. cerrahi deri hazırlığı) | 2-3 hafta |
İntravenöz radyografik kontrast ajan, suda çözünen | 6-8 hafta |
İntravenöz radyografik kontrast ajan, yağda çözünen | 1-6 ay |
Amiodaron | 3-6 ay veya daha uzun |
Saç boyası | 8 hafta |
Yüksek Miktarda İyot İçerdiği İçin İzin Verilmeyen Gıdalar
Kaynak | Örnek/açıklama |
İyotlu tuz |
|
Süt ürünleri | Süt, yoğurt, peynir, dondurma |
Yumurta sarısı | Yumurta akı veya yumurta ikamesi değil |
Deniz ürünleri | Kabuklular ve balıklar, ton balığı hariç |
Hindi ve ciğer |
|
Yosun ve yosun ürünleri | Karagenan ve aljinat |
Sütlü çikolata |
|
İyot içeren multivitaminler |
|
Kırmızı gıda boyası (E127, eritrosin) içeren ürünler (örn. ilaç boyası, gazlı içecek) |
|
Tahıllar | Her öğünde sadece küçük porsiyonlar şekinde (örn. bir tabağın dörtte biri) alınabilir. |
İzin Verilen Gıdalar;
Taze meyve ve sebzeler Tuzsuz fıstık/fındık ve fındık/fıstık ezmesi Yumurta akı Taze et Tahıl/tahıl ürünleri, yüksek iyot içermeyen (günde 4 porsiyonla sınırlı) Makarna, yüksek iyot içermeyen Şeker Jöle Reçel Bal Karabiber Taze veya kurutulmuş ot ve baharatlar Tüm bitkisel yağlar (soya yağı dahil) Gazoz (Kırmızı Boya (E127) içermeyen) Kola, diyet kola Kahve (instant /hazır olmayan) Çay (instant /hazır olmayan) Limonata Meyve suları |
Radyoaktif iyot uygulamadan önce 4-6 saat süre ile yiyecek ve su alımı tamamen kesilmelidir. Sonrasında Radyoaktif iyot alımı ile beraber bu durum 2 saat daha devam etmelidir.
Proflaktik oral antiemetik düşünüldüğünde, tedaviye başlamadan önce uygulanması isabetli olacaktır.
Tedavi için uygulanması planlanan radyoaktif iyot dozu, sıvı veya kapsül formundadır ve özel tedavi odasında oral yol ile alınır.
Hastanede yatış süresi; uygulanan doza ve hasta ölçümlerine göre değişmektedir. Buna ek olarak genellikle 3 gün ile 1 hafta arasında değişiklik göstermektedir.
Tedaviden bittikten 3-7 gün sonra hastalara evreleme amacıyla, tüm vücut radyoaktif iyot sintigrafisi/SPECT/BT uygulanmaktadır.
Uygulanacak dozun seçerken, kanser nüksü veya mortalite riski ile bağlantılı değerlendirme göz önünde bulundurulmaktadır.
Farklı Klinik Durumlar İçin Önerilen Radyoaktif İyot Dozları
Endikasyon | Önerilen RAİ dozu | |
Cerrahi sonrası tiroid yatağındaki remnant dokunun ablasyonu | 1.11 – 3.7 MBq | 30-100 mCi |
Servikal/mediastinal lenf nodu metastazlarının tedavisi | 5.55-7.4 MBq | 150-200 mCi |
İleri lokal/bölgesel hastalığı olan hastalar önce cerrahi, sonrasında RAİ ile veya klinik olarak endike ise eksternal radyasyonu ile tedavi edilebilir. |
|
|
Uzak metastaz tedavisi | ≥ 7.4 MBq | ≥ 200 mCi |
Farklı Klinik Durumlar İçin Önerilen Radyoaktif İyot Dozları.
Radyoaktif İyot Dozları
Radyoaktif iyot tedavisi için kullanılan dozlar, hastanın klinik durumuna göre değişir. Genel olarak, aşağıdaki dozlar önerilmektedir:
Böbrek Fonksiyonları
Böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda, radyoaktif iyot alımını takiben 1 hafta boyunca, günlük 2,5-3 L sıvı (süt hariç) alımı ve sık idrara çıkma önerilir. Bu, mesane ve tükürük bezinin aldığı radyasyon dozunu minimum düzeyde tutmaya yardımcı olur.
Bağırsak Hareketleri
Günde en az bir kez dışkılama, kalın bağırsakların almış olduğu radyasyon dozunu minimum düzeye indirmek için gerekli bir durumdur. Kabızlık durumunda hafif laksatifler kullanılabilir.
Yatırılarak Tedavi
Radyoaktif iyot dozu 100 mCi’nin üzerinde olan hastalar, radyasyondan korunmak amacıyla yatırılarak tedavi edilirler.
Taburculuk Kriterleri
Radyoaktif iyot tedavisinin ayaktan veya yatarak uygulandığı hastalarda, taburcu edilebilmeleri için belli önlemlerin alınması gerekir. Bu tedavinin uygulandığı hastalar, vücutlarında kalan aktivite düzeyi Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) mevzuatında belirlenen taburcu edilme limit değerlerinin altına düştükten sonra taburcu edilebilirler.
Kontrasepsiyon
Kadın ve erkek hastaların radyoaktif iyot tedavisinden sonra en az 6 ay boyunca partnerleri ile birlikte etkin korunma yöntemleri kullanması ve hamile kalınmaması gerekmektedir.
